Chapel Hill Children and Adolescents' Clinic

Patient Forms

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NEW PATIENT PAPERWORK/ PAPELES PARA LOS PACIENTES NUEVOS: 

                                                         Please be sure to have your child’s immunization records sent to our office prior to you child’s first visit here, or please be sure to                    bring them with you to the visit. Asegúrese de enviar los registros de vacunación de su hijo a nuestra oficina antes de la primera visita de su hijo aquí, o asegúrese de llevarlos con usted a la visita.

 

New patients are invited to fill out the 6 forms linked below before they come into the clinic for their first visit. Se invitan a pacientes nuevos a que llenan los 6 formas abajo antes de que vengan a la clinica para su primera visita

 

PATIENT PORTAL REGISTRATION FORM/ FORMA PARA REGISTRACIÓN DEL PORTAL DE LOS PACIENTES: 

To Register for our online portal, please complete and return the following form

Para registrar para el portal en línea, por favor complete y vuelva la siguiente forma

Portal Request Form

Developmental Screens for Well Child Checks/Cuestionarios de desarrollo para chequeos físicos: 

If you are bringing your child in for a 9 month well visit, please print out and complete the appropriate form and bring it to your visit.

Si su hijo/a tiene un chequeo físico de los 9 meses, por favor imprimir y llenar la forma apropriada y trae a su cita.

If you are bringing your child in for a 2 year well visit, please print out and complete the appropriate form and bring it to your visit. 

Si su hijo/a tiene un chequeo físico de los 2 años, por favor imprimir y llenar la forma apropriada y trae a su cita. 

If your child is participating in school sports in middle or high school, please print out the following form.  We need you and your child to complete your section before we can complete ours.

NC High School Athletic Association Sport Preparticipation Examination Form